优化医保服务 强化保障力度

问：我县医保系统持续开展医保经办行风建设，不断提高工作人员的履职能力和业务水平，为广大参保人员提供优质服务。请谈谈医保部门是如何开展这项工作的。

答：医保经办行风建设的主要目的是为提高我县医保经办管理水平，提升医保服务效能，强化医保服务意识，不断增强人民群众的获得感和满意度。近年来，我县医保部门一直高度注重经办行风建设，严格执行全省医保经办服务事项清单和办事指南，按照“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”“四最”要求规范各项流程环节，将13项经办及2项帮代办业务下沉镇区、将2项经办及13项帮办代办业务下沉村居、将8项经办及7项帮办代办业务下沉医保服务站。健全完善首问负责、一次性告知、帮代办等服务制度，为群众提供更加便捷、高效的服务。全面实行服务窗口“综合柜员制”，实现一站式服务、一窗口办理，设置老弱病残、军人军属等特殊群体绿色窗口，并通过上门帮代办延伸服务末梢。落实好“好差评”制度，加强结果运用，结合民主推荐测评，每季度评优一次，有效激发窗口人员争先创优热情，持续推动服务提质增效。同时我们也加强业务培训，从政策理论、业务技能、礼仪规范等方面整合现有资源，通过走下去轮训、请上来跟班学习、建立微信群交流等多种方式，切切实实提升基层医保经办队伍能力。2023年，我县获评首批“15分钟医保服务圈”省级示范县，先后建成临海镇、黄沙港镇、四明镇、海通镇4个省级示范点和9个市级示范点，建成238个村居、4家农盐场、12家医保服务站基层医保经办窗口；依据服务人口和服务半径，又在县城设立城中、城西医保便民服务点，方便办事群众就近办，推进医保服务均等化。

问：2025年城乡居民医保缴费开始了，谈谈这方面情况。

答：（一）缴费标准：2025年我县城乡居民医保个人缴费执行全市统一标准。城乡居民年满18周岁（不含在校学生）为每人470元；我县学校在校在籍学生及其他未成年人为每人270元。医疗救助对象个人缴费部分由医疗救助资金全额资助，参保个人无需缴费。

（二）缴费时间：2025年度居民医保集中参保缴费期为2024年10月8日至2024年12月31日。

（三）待遇享受期：在集中缴费期缴费的，待遇享受期为2025年1月1日至2025年12月31日。未在集中缴费时间内按时缴费的，将会有3个月的待遇等待期，待遇等待期结束后方可享受医保待遇。今年起，连续参保有激励，未按时缴费或断保的有约束。

问：居民医保如何缴费？

答：缴费方式有4种。一是“医保家庭共济”缴费。职工医保参保人员，下载“江苏医保云APP”，登录后绑定家庭共济关系，用医保个人账户为近亲属（配偶、父母、子女、兄弟姐妹等）缴纳城乡居民医疗保险费。二是线上缴费。参保人员或其家人打开微信或支付宝，搜索“江苏税务社保缴纳”，按页面提示进行操作，即可完成缴费。三是线下缴费。参保人员可持身份证及射阳农商行银行卡到各村居普惠金融服务点办理缴费，或就近到县农商行各营业网点直接办理缴费。四是代收代缴。高职院校由学校统一办理参保登记，个人缴费部分由学校代收代缴。

问：连续参保的人员有什么激励机制？断保会造成哪些影响？

答：激励机制：自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

断保影响：根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》文件精神，自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。

问：“家庭共济”是一项惠民举措，介绍一下相关情况。

答：家庭共济是通过个人账户进行绑定，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是可以用于参保人员参加职工大病保险、照护保险和配偶、父母、子女（今年新增了兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女5类人群）参加本市城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

问：家庭共济应该如何申请？

答：可以携带医保电子凭证、有效身份证件或社保卡及家庭成员有效身份证件到县市民中心医保窗口、各镇区医保平台窗口办理；也可下载“江苏医保云”APP，点击“我要办”-“更多”-“家庭共济”中直接办理。

问：我县参保人员哪些人可以申请异地就医？

答：我县参保人员到异地（盐城市外）就医时，原则上都需要办理异地就医备案手续，实现异地就医直接结算。异地就医主要分为两大类：一是长期异地居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地外工作、居住、生活的人员。二是临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

问：如何办理异地安置备案手续？

答：参保人员可通过医保经办窗口办理，也可以选择线上“不见面”方式办理。一是通过经办窗口备案：异地就医人员携带本人有效身份证明材料和相关备案材料，前往参保地经办机构窗口办理。代办时还需携带代办人身份证明材料。二是通过“不见面”备案：异地就医人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、江苏医保云APP、“盐城医保”微信公众号（任选其一）等多个线上渠道申请办理异地就医备案手续。 三是通过医疗机构备案：异地转诊人员在具有转诊资质的医疗机构（我县包括县人民医院、县中医院、县妇幼保健院；县三院可转诊精神病病人，振阳医院可转诊尿毒症病人），通过医疗机构信息系统直接办理异地转诊备案手续。

问：在南京住院用现金看病后，还可以申请异地就医吗？申请和不申请报销比例有区别吗？

答：可以申请异地就医备案，同样能实现异地就医刷卡直接结算，申请时只需将备案开始日期改为就医时间即可。办理“其他临时外出就医备案”手续的，报销比例比未办理备案手续高5个百分点。

问：在外地出差突发疾病发生的医疗费用怎么报销？

答：在异地突发疾病就医的，视同已经备案，直接结算。未能直接结算的，由个人先全额垫付医疗费用，再凭急诊诊断证明或急诊病历、费用发票、出院小结、费用清单等回参保地医保经办机构报销。

问：今年40岁想参加职工医保，个人缴费多少？在哪里办理？要缴多长时间？

答：可以以灵活就业人员身份参加职工医保，灵活就业人员缴费比例比单位降低1个百分点，而且个人帐户与企业职工划拨同等的比例，并享受相同的住院医疗保障待遇。2024年灵活就业医保缴费基数为4879元，缴费比例为9%，月缴费金额439.11元。

灵活就业人员可以在“江苏医保云”APP或就近到医保经办服务点办理参保登记后，通过微信、支付宝“江苏税务社保缴纳”小程序，按月缴纳，也可以预缴全年，交一个月保一个月，还能累计计算缴费年限。

灵活就业参保人员达到国家规定的退休年龄时，累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休后无需再缴费，不但按规定划拨个人帐户，还可以终身享受退休人员职工医保待遇。

问：参加居民医保人员有慢性疾病，该怎么办？

答：参加居民医保的人员，符合盐城市医保政策规定的高血压病（高危以上）、糖尿病、冠心病等16种病种范围内的可以申请慢性病。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度内在门诊诊疗慢特发生的政策范围内的医疗费用，累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000元。

问：如何申请慢性病？需要提供哪些材料？

答：可以到县市民中心医保窗口、各镇区医保平台窗口、我县二级及以上定点医院办理，也可以在盐城市医疗保障局官网办理，还可以通过关注“盐城医保”微信公众号进行掌上办。经审核符合条件的参保人员门诊就医可在选定的一级及以上定点医疗机构刷卡就诊，即时结算。

申请材料：医保电子凭证或有效身份证或社保卡、病历资料或检查资料（体检报告、出院小结、门诊病历等）,其中糖尿病病种可由合兴卫生院认定、血透病人的门诊特殊病可由兴桥卫生院或振阳医院认定。

问：家庭困难，得了白血病想继续治疗，通过医保报销部分后，是否有渠道提供进一步帮助？

答：如果是职工医保的话，可以向县总工会申请特困职工，如果不是职工医保，可以向民政部门申请符合条件的低保等医疗救助身份，医疗救助身份经总工会或民政部门认定后，可以在基本医疗保险、大病保险报销的基础上，再按照一定比例进行医疗救助。这样就可以很大程度上减轻家庭的经济压力。

问：医保中心下一步的工作重点有哪些？

答：下一步，我们将继续坚持以人民健康为中心的发展思想，以推动医保高质量发展为主题，以加强基本医疗保险经办管理为主线，落实医保待遇政策，加强基金运行管控、提升经办服务效能，认真履行职责，坚决守好人民群众的看病钱，救命钱，让医疗保障制度改革发展成果更多、更公平地惠及全县参保人员。