打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全

县医保局自2019年成立伊始，始终把打击欺诈骗保作为工作重点，坚持“零容忍”“严监管”“全覆盖”，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。日前，县医疗保障局副局长陈少辉就相关问题答公众提问。

问：在医保基金监管体系中，医疗保障部门应当如何发挥主导作用？

答：医疗保障局作为主管部门，应该突出对基金监管的责任，切实发挥监管作用。主要体现在两个方面：一方面直接实施行政监管行为，另一方面通过所属的医保经办机构开展协议管理。主要措施如下：

1、加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

2、加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。

3、根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

4、会同卫生健康、市场监督管理、公安等部门开展联合检查。

5、定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。

6、畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

问：保障医保基金安全离不开打击欺诈骗保行动，那么打击欺诈骗取医保基金有何意义？

答：打击欺诈骗保，目的是为了维护医保基金安全，保障参保人员权益。医保基金是老百姓的“救命钱”，具有“专款专用”的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。管好医保基金和“大池子”，将百姓的看病钱用在刀刃上，既关乎国家的经济安全，也关乎千家万户的幸福。习近平总书记高度重视医保基金安全，多次作出重要指示批示，要求构建全领域、全流程的基金安全防控机制，管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”。在今年9月15日国务院常务会议审议“十四五”全民医疗保障规划时，李克强总理强调要严厉打击欺诈骗保行为。守护医保基金安全，促进基金有效使用，人人有责。近年来，欺诈骗取医保基金的行为多发频发，严重损害基金安全，损害广大参保人切身利益，必须坚决予以打击。

问：近年来，我县在打击欺诈骗保方面取得哪些成效？

答：截至今年9月底，共检查了定点医疗机构1047家次，处理定点医药机构768家次，追回基金和加处违约金2397.02万元，暂停医保服务协议46家，解除医保服务协议6家，向公安机关移交涉嫌骗保刑事案件6起，向纪检机关移送问题线索1起，对参保人实施行政处罚1起，暂停医保医师资格1起，欺诈骗保多发、频发势头得到初步遏制。

我局连续三年开展以“打击欺诈骗保 维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，要求各定点医药机构设立打击欺诈骗保宣传栏，及时公布、曝光违法违规案件，通过医保微信公众号公开行政处罚案件，截至目前，已上报9件典型案例，公开曝光6起典型案例，有效震慑了定点医药机构和参保个人的欺诈骗保违规行为；根据《射阳县欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施办法（试行）》，给予4名实名举报人发放举报奖励金，共计6051.22元。

经过打击欺诈骗保专项行动、违规使用医保基金源头治理、医保违规存量问题清零行动、打击“三假”专项整治等一系列检查活动，基金“跑冒滴漏”现象得到初步治理，支出大幅增长的势头得到有效控制，全县医疗市场乱象已有明显改观。

2020年12月，太和县部分医疗机构欺诈骗保事件经媒体报道后，我局高度重视，迅速安排，深刻吸取安徽省太和事件教训，结合医保基金审计反馈问题整改，通过日常巡查、突击检查、重点抽查等多种形式，做到定点医药机构现场检查全覆盖，分层分类实施精准打击。大力整治重复收费、分解收费、超标准收费、套用编码收费等违规行为，重点打击“假病人、假病情、假票据”等“三假”为主的欺诈骗保违法问题。规范执法程序，6月份，我局研究出台《行政处罚（处理）案件集体审理工作制度》，受到省局、市局关注。强化大数据应用，加快建设“智能监控平台”，预计今年年底完成。设立150多人的医保医疗专家库，加大病历审查力度；强化与公安、卫健等多部门协作，加大案件移送力度，推进行刑衔接和信用联合惩戒。

问：哪些行为是欺诈骗保行为？

答：1、涉及定点医疗机构的欺诈骗保行为：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；为不属于医保范围的人员办理医保待遇的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；挂名住院的；串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

比如：某医院以“免起付线、包吃住”为幌子接送老人住院，虚假治疗、虚记费用，以此骗取医保基金，以为“天上掉馅饼”，最终锒铛入狱。某卫生院联合不法分子聚敛医保卡，虚构诊断，虚开药品，被取消医保定点资格，并移送司法机构。

2、涉及定点零售药店的欺诈骗保行为：盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

比如：某连锁药店，为消费者购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务，被没收非法所得，并处5倍罚款。

3、涉及参保人员的欺诈骗保行为：伪造假医疗服务票据，骗取医保基金的；将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的。

比如：参保人从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销，以诈骗罪依法处置。目前，我县有两名参保人通过盗刷医保卡倒买倒卖药品，被建湖公安机关立案调查。

问：国家出台哪些制度保障医保基金安全？

答：医疗保障是最大的民生工程，也是覆盖全民的社会保障制度，因其涉及的医保、医疗、医药关系异常复杂，制度运行的链条相较于其他社会保障更长，特别需要法治保障。2020年2月，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》作为我国医保领域的纲领性文件，明确提出医保治理法治化、现代化目标和健全严密有力的基金监管机制的要求；2020年6月，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》进一步明确了加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为的目标任务。今年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》作为我国医疗保障领域第一部专门的行政法规，为有效实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了基本依据,是我国医保基金管理开始步入法治化轨道的重要标志。《条例》正是在医保基金监管形势严峻的条件下，对近年来反医保欺诈实践经验的制度化，也是对上述重要政策性文件要求的具体化，是深化我国医疗保障制度改革的重要成果。

问：《医疗保障基金使用监督管理条例》适用范围以及有哪些亮点？

答：《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》；职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》；居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

《条例》的亮点有以下几方面：一是明确了国家医疗保障局作为国务院医疗保障行政部门，主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。强调县级以上人民政府应当建立健全医疗保障基金使用监督管理机制和基金监督管理执法体制。各地的执法能力过去普遍较弱甚至缺失，未来将逐步完善。二是首次提出要求，医疗保障经办机构应当定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。一方面形成公开透明的管理机制，同时也有利于专业人士对基金使用采取系统研究和分析，从而提出改进建议。三是强化对定点医药机构的监管，　针对定点医药机构，区分不同违法行为，分别规定了责令改正、约谈有关负责人、责令退回、处以罚款、吊销执业资格、限制从业、给予处分等。特别是对于骗保行为，设定了比较严厉的处罚，除规定责令退回、吊销执业资格等处罚外，还规定了处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，并针对定点医药机构协议管理的特点，规定了暂停涉及基金使用的医药服务及期限，以及解除服务协议等。同时，为了压实定点医药机构负责人的管理责任，对定点医药机构因违法造成基金重大损失或者严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予5年的限制从业。四是首次对参保人员的违法行为加以系统规范管理，要求参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。

问：目前，我县基金监管工作面临哪些困难？

答:医保基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势严峻，必须要建立健全多层次的全方位监管体系。我们的具体困难是：一方面随着我国全面医保制度的快速推进，基本医疗保险制度保障范围不断扩大，保障水平不断提高，基金支出压力不断加大，医疗保险基金面临风险急剧增加，医疗保障基金监管面临诸多挑战。另一方面是监管信息系统落后，不能对全县所有定点医药机构医保服务行为实施“无盲区”实时在线监控，无法做到事前预警、事中控制，大量问题只能事后溯源倒排，取证难、效率低。同时监管力量严重不足，医保系统从事基金监管工作的只有4人，专业人才缺乏，用传统方式去监管全县500多家医药机构，力量严重明显不足。同时，尚未形成全社会共同关注、支持医保、关心医保基金安全的良好氛围，参保人对医保基金安全意识淡薄，“主人翁”意识不强，对定点医药机构的欺诈骗保行为不予理睬，甚至个别参保人与违规医疗机构形成“利益共同体”，共同套取医保基金。