盐城市基本医疗保险定点医药机构违规行为举报奖惩办法

为加强基本医疗保险基金社会监督，调动社会力量参与医疗保险基金监管的积极性，进一步贯彻落实《 盐城市基本医疗保险定点医药机构违规行为举报奖惩办法》文件精神，防范和遏制各种侵害医疗保险基金的违规行为，现将有关内容公示如下：

一、任何个人或组织（以下简称“举报人”，医疗保险行政管理、经办机构的人员除外），均可对本县基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、定点厂校门诊、定点医疗机构的延伸服务机构（村级卫生室）违反医疗保险规定的行为进行举报。

二、下列行为均属举报范围：

（一）定点医疗机构

1．将非基本医疗保险基金支付范围的医疗费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

2．有冒名住院、挂床住院、虚假住院的；

3．多记多收医疗费用，增加医疗保险基金支出或者参保人员个人负担的；

4．通过减免政策性个人负担费用或以提供现金、实物等经济手段，诱导参保人员就医的；

5．将属于医疗保险基金支付范围的医疗费用转嫁给参保人员支付，增加参保人员个人负担的；

6．为其他机构或零售药店，代刷社会保障卡（医疗保险卡）的；

7．以就医为名，从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金的；

8．为参保人员提供虚假票据，出具虚假证明的；

9．其他违反医疗保险规定的行为。

（二）定点零售药店

1．用医疗保险药品目录范围内品种换售医疗保险药品目录范围内、外其他品种的；

2．以售药为名，从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金的；

3．为其他零售药店或机构，代刷社会保障卡（医疗保险卡）的；

4．其他违反医疗保险规定的行为。

三、举报人可通过来访、来电、来信、传真、网络平台等多种形式举报。举报人采取实名举报的，应提供身份证明或组织证明，并作为领取举报奖励的依据。

四、举报违规行为应提供举报事实依据，对恶意举报、编造违规事实的行为，依据有关规定追究举报人的责任。

五、医疗保险经办机构接到举报后，应及时进行核查和处理。自受理之日起30日内办结，情况复杂的可以适当延长，但最长不得超过60日。

六、凡举报的违规行为，一经查实，即对举报人实行奖励。

（一）奖励金额根据查实的违规金额确定：违规金额2000元以内的，奖励200元；2000元（含）至1万元以内的，奖励1000元；1万元（含）至3万元以内的，奖励2000元；3万元（含）至5万元以内的，奖励3000元； 5万元（含）以上的，奖励5000元。

（二）举报冒名住院、虚假住院、通过减免政策性个人负担费用或以提供现金实物等经济手段诱导参保人员就医、为其他机构或零售药店代刷社会保障卡（医疗保险卡）、从参保人员个人医疗账户划转资金为参保人员购买保健品、生活用品或为参保人员从个人医疗账户套取现金行为的，按上款进行奖励，不足2000元的，给予2000元奖励。

（三）同一违规行为被多个举报人分别举报的，奖励第一个举报人，举报顺序以受理举报的时间为准；两人（含两人）以上联名举报同一违规行为的，视为一个举报人进行奖励。

七、举报人应在接到奖励通知之日起，30日内到医疗保险经办机构领取奖励，逾期作为自动放弃处理。

八、举报渠道

（一）盐城市医疗保险基金管理中心

电话：0515-80500210

传真：0515-88329995

邮箱：jsycybjb@163.com

地址：盐城市世纪大道19号城投商务楼二楼C区210室

（二）射阳县医疗保险基金管理中心

电话：0515-82304979       

传真：0515-82322433

邮箱：1357807761@qq.com    

地址：射阳县合德镇解放路24号